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普及性STI筛查的案例

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淋病

更广泛的筛查方法可以提高对性传播感染的人口水平控制。

芭芭拉·范德波尔,博士学位,每小时英里数

根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的最新数据,美国的性传播感染(STI)正在上升。这一增长的一个重要原因是筛选的利用不足。

疾病预防控制中心建议每年对25岁以下的性行为活跃的妇女进行一次筛查。但该机构还估计,只有12%的此类人员实际接受了测试。临床医生普遍承认,目前在办公室探访期间进行性史检查的方法不能使他们确定那些真正处于危险之中的人。因此,最近的几项研究已经检验了一种替代的普遍筛选或“选择退出”方法。

本文描述了美国细菌性性病的流行情况,当前筛选实践的发展和局限性,如果医疗保健提供者采用了针对性传播疾病的普遍筛查策略,对患者和临床实验室意味着什么。

控制可治疗性STI

沙眼衣原体淋病奈瑟菌是美国两种最常见的法定传染病,2016年报告了近160万例衣原体感染新病例和50万例淋球菌感染事件,发病率继续上升。1个

为了使这些数字上下文化,第三种最常见的传染病是沙门氏菌病,只有55,2015年报告了000例。2

在许多人群中阴道毛滴虫比衣原体和淋病合并更常见,估计每年治疗的病例超过350万。然而,,T.阴道不是应报告的感染,因此,对病例率和患病率的估计对于T.阴道感染比衣原体或淋病。

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图1。报告的美国衣原体感染的分布(按年龄和性别)2016。1个

尽管医疗保健提供者报告要求确认衣原体和淋病感染,美国使用的被动监测系统明显低估了这些疾病的真正负担,有很多原因。第一,由于担心客户隐私,从业人员不愿向当地和国家机构报告这些信息,尴尬,和耻辱。第二个,只有那些被发现的病例才能被报告,因此,由于许多人在进入医疗保健系统时没有进行筛查,无法报告未确认的病例。第三,由于缺乏获得服务的机会而未查明的案件占很大比例,是否由于位置(例如,农村人口)或医疗保障状况(例如,经济弱势群体)。出于所有这些原因,美国每年发生的性传播疾病的真实数量尚不清楚。最佳估计是在300万到500万例衣原体病例之间,70万至150万例淋病,以及700万例滴虫。

未经治疗的,这些性传播感染都与严重的下游健康后果有关,主要由妇女承担。C.沙眼感染已被确定为导致盆腔炎(PID)的发展。异位妊娠,输卵管因素不孕,以及新生儿并发症的可能性。4,,5个

n.名词淋球菌也与PID相关,新生儿并发症,以及增加感染艾滋病毒的风险。此外,,n.名词淋球菌有能力发展对抗菌药物的抵抗力。6个,7在对现有治疗方案产生耐药性之前发现和治疗病例,对该传染病的公共卫生管理具有重要意义。

T.阴道与妊娠不良结局有关,以及增加感染和传播艾滋病毒的风险。8–十一考虑到艾滋病毒高危人群中滴虫感染率很高,这在全球和美国都是一个严重的问题。

未经治疗的衣原体感染后遗症的年度成本,淋病,或滴虫估计约6亿美元,但以今天的美元计算,可能接近10亿美元。十二这些估计不包括与性传播疾病引起的不孕或艾滋病毒有关的费用。通过有效的筛查和早期治疗预防此类下游后果和相关费用是所有性传播疾病(STD)预防计划的目标。

当前的模式

对检测衣原体感染的人群筛查的建议已经存在了二十多年。负责这类建议的组织包括若干著名的政府机构和国家认可的当局,包括疾病预防控制中心,美国预防服务工作队(USPSTF)以及国家质量保证委员会(National Committee for Quality Assurance),该组织制定了用于评估提供者服务质量的健康有效性数据和信息集(HEDI)措施。5,13,十四这些组织中的每一个都建议对25岁以下的性活跃女性进行筛查,处于高患病率环境或人群中的男性和女性,那些从事性行为的人可能会使他们患上性传播疾病。

尽管有这样的指导方针,衣原体感染率继续上升,部分原因是付款人不愿意为广泛的人口筛查提供补偿。截至2016年的HEDI数据显示,使用医疗补助的女性不到55%,有商业第三方保险的女性不到43%,实际上是按照建议筛选的。十五在15至19岁的妇女中,覆盖率甚至更低,对他们来说,感染的风险实际上是最大的(图1)。筛查覆盖率的这种差距引起了人们对美国医疗系统提供有效的性传播感染筛查服务的能力的担忧,该服务能够大大减缓这些疾病的日益流行。

美国不断变化的医疗服务格局可能进一步降低医疗系统实现每年筛查高危人群的能力。全国各地,联邦资助的性病诊所正在关闭,曾经为那些没有其他医疗来源的人提供生殖保健的诊所正在处理大量的资金削减。因此,现在,女性在一般实践环境中寻求这些服务的次数比过去更多。

关于世卫组织报告确定的感染的信息可以作为了解在哪里进行检测的替代物(图2)。根据疾病预防控制中心的数据,很明显,男性在非性病门诊接受服务的频率要比过去高得多。但现在还不太清楚女性在哪里接受这样的服务。这种不可预测性表明,在任何环境下工作的医疗保健提供者都应做好准备,为在过去一年内未接受检测的适当年龄段的妇女提供筛查服务。

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图2.美国性传播感染筛查规定的变化,通过报告来源,2007年至2016年。HD=卫生部。健康维护组织。改编自疾病控制和预防中心。1个

由于核酸扩增试验的普遍可用性,使得在几乎任何临床环境中都能进行性传播感染试验大大便利了。疾病预防控制中心建议,无症状患者的筛选和诊断试验都应使用核酸扩增试验。1个这种分子实验室方法比现有的任何其他技术都有了显著的改进,并且比旧方法提供了显著改进的病例发现。

核酸扩增试验已广泛应用于衣原体和淋病的检测。但是对滴虫分子检测的吸收已经滞后,尽管有很好的数据显示显微镜诊断或临床症状缺乏敏感性。1个7因为分子测试T.阴道现已广泛作为衣原体/淋病检测(使用同一样本)的补充。临床医生要求进行这种检查,这对改善病例发现至关重要。18岁,1个9

针对性传播疾病的核酸扩增试验的开发和可用性就是这样一个例子,技术开发人员已经提供了满足临床医生及其患者需要的必要解决方案,但是医疗服务的文化并没有跟上实验室医学的发展。研究数据反复表明,提高对筛查建议的遵守程度将大大降低对个人性健康和生殖健康的风险,以及大量的医疗储蓄。但是要实现这些好处,医疗保健提供者需要通过实施利用先进技术的解决方案来改进筛选实践。

阻碍性病控制努力的障碍

性病的诊断和治疗可以预防个人未来的健康并发症,也可以减轻这类疾病在总人口中的负担。但普遍实现这一目标的一个主要障碍是,相当大比例的性传播感染不会产生明显症状,因此,可能永远不会请求或执行诊断测试。

为了使STI测试真正有效,在没有明显症状的人群中进行筛查试验是非常重要的,因为这些人群中的性传播疾病患病率高于平均水平。为了确定进行此类筛查的流行程度,临床医生可以使用国家健康和营养检查调查(NHANES)生成的数据,全国代表性人群,从中采集样本进行性病监测。

NHANES 2012年的数据估计,美国14至39岁妇女衣原体的总患病率为1.7%。然而,14-24岁妇女中衣原体感染率为4.7%。同年龄非西班牙裔黑人女性的患病率为13.5%。二十年轻女性衣原体患病率明显较高,这是针对25岁以下女性的筛查建议的一部分依据。

然而,30岁以下的妇女也有很大的性传播疾病负担。对于30岁以下的男性,没有广泛的筛查建议,性传播疾病的患病率仍然很高。在男人中间,年龄特异性患病率的变化有利于年龄组略高于女性(图1)。

提高现行建议的有效性

已经提出了几项战略,以提高供应商提供筛查的意愿,患者在提供此类服务时的使用情况,以及个人获得筛查服务的机会。建议的策略包括:

  • 提供暴露前和暴露后预防。
  • 鼓励患者提供每年筛查的样本。
  • 建议在已知患病率高的人群中进行普遍检测和选择退出策略。
  • 在非临床环境下提供筛查服务。
  • 在家里提供样品收集,并要求进行基于互联网的测试。二十一

许多这样的项目已经作为研究或示范项目实施,从而生成数据,使数学模型能够预测策略的长期效果。

任何旨在改进性传播疾病控制工作的创新,为了避免意料之外的后果,需要深思熟虑。例如,暴露前和暴露后预防是控制艾滋病毒的成功工具,并被提出作为一种战略,以减少梅毒流行率在美国。然而,鉴于全球对抗菌药物管理的普遍关注,以及与抗生素耐药性上升相关的具体问题。n.名词淋球菌有机体,大规模的抗生素预防不太可能是一个合理的策略。

同样地,虽然研究项目表明,支付个人使用服务的费用可能有助于招收目前不使用服务的患者,将这类研究活动转化为可持续的项目是困难的。二十二鉴于公共卫生当局可获得的资源有限,以及私人支付方对所有检测费用的补偿不足,这类客户激励的成本要低得多,因此此类困难不应令人惊讶。william hill公司官方网站在私人实践中,支付此类奖励在经济上根本不可行。在公共卫生环境中,实施这样一个项目需要当局在支付实验室测试费用和支付客户费用之间做出选择(因此总体上能够支付更少的测试费用)。此外,事实证明,接触那些应该参与的人和管理激励是非常具有挑战性的。

目前正在讨论的一个有希望的战略将消除针对妇女的有针对性的筛查,这一模式要求提供方具有完整的性史,并就检测和治疗作出基于风险的决定,并将实施普遍的筛查,选择退出选项,在患病率高的人群中。23岁,2因为没有真正同质的临床人群,确定构成“高发病率”的水平可能取决于区域人群的数据,而不是特定于诊所人群的数据。

实施这种普遍的筛查策略将适用于处于适当年龄段的男女。目前对男性的建议只集中在那些症状暗示性传播感染的人或那些报告可能增加感染风险的性行为的人。但这些检测建议并未导致男性筛查量大幅增加,也没有减少美国南部等高负担地区的疾病流行率(图1)。确定更多无症状感染者的最合适方法是收集详细的性史,以指导有针对性的筛查。或者简单地筛选在过去一年内没有做过阴性测试的所有年龄段的人。

这种普遍的筛选方法,选择退出,对于过去一年内没有阴性检测记录的男性和女性,以及处于高患病率环境和年龄组的男性和女性,与目前的模式相比,可能会导致更好的控制努力。

最近一项关于普遍选择退出筛选的研究表明,这种模型的实施可能为识别性传播感染提供一个改进的过程。二十五根据这项研究,对已经参与医疗系统的人进行普遍的选择退出测试,将实现下游健康后遗症的减少和成本的节约,尽管正在进行的测试数量有所增加。研究中评估的模型不包括与不孕相关的费用,获得艾滋病毒,或增加抗微生物菌株n.名词淋病7在考虑这些可以避免的额外和昂贵的结果时,与普遍选择退出筛选相关的节省可能更为可观。

实施普遍筛选

医疗保健提供者在向患者提供性健康服务方面发挥着重要作用。然而,供应商还认识到一些主要障碍限制了他们提供此类服务的能力,包括获得足以评估性风险的患者病史所需的时间和舒适度,对患者进行性病教育所需的时间,以及收集适当样本所需的时间。26,二十七

这种障碍可以通过将性传播感染筛查转移到常规和简化的临床过程来解决,从而减少与性传播感染检测相关的耻辱和时间要求。许多妇女每年向产科和妇科专家或计划生育诊所寻求性和生殖保健服务,部分接受宫颈癌筛查的PAP检测。随着宫颈癌筛查指南的不断发展,然而,这种测试很可能很快就不能每年偿还。因此,现在是时候利用女性患者已经存在的日常寻求医疗保健的行为了,把年度检查的重点转移到性健康检查上,而这种年度筛选目前是规范的。

在适当年龄范围内对所有客户进行常规筛查将鼓励性健康方法,而不是疾病发现方法,因为绝大多数客户不会感染。尽管如此,采用这种普遍的筛查策略将提高临床医生识别无症状感染的能力。这种积极制定的性保健方法可能有助于提高客户和从业者就潜在性暴露和风险进行坦诚对话的能力,从而提高每个人获得对性保健管理重要信息的能力。

临床工作流程解决方案有可能鼓励提供和利用常规性保健服务。在许多提供性和生殖健康服务的诊所,正常的工作流程是让女性在抵达后立即提供尿液样本。要求女性同时获得自收集的阴道拭子显然可以节省时间。此外,使这种样本收集规范化,将减少与被要求提供用于性传播感染筛查的样本有关的耻辱感。鉴于临床医生与患者交谈的时间有限,以及许多人在询问性风险行为时感到的不适,规范性地收集性传播感染样本将是鼓励筛查的有效工作流程解决方案。

海豹

图3。Hologic的Panther自动化测试平台,马尔堡质量,提供了广泛的食品和药物管理局清除或批准的性传播感染检测菜单,妇女健康,病毒学。

这种规范性样本收集的例子包括用于筛查孕妇梅毒的抽血。大多数妇女不知道为什么要抽血,也不知道要做什么检查,而且大多数妇女根本不需要知道。在不鼓励任何有意缺乏透明度的情况下,同样,从所有女性身上采集标准样本也是使性传播感染检测成为每年医疗访问的常规部分的重要一步。获得报告结果的经验往往是负面的,这也可能鼓励医疗保健提供者开始参与有关性健康的对话,而不感到自己总是坏消息的传达者。

最后,在某些情况下,最重要的是,无症状感染的识别将为医疗保健提供者提供评估其患者是否患有其他性传播疾病的机会。例如,,生殖支原体通常被认为是与其他公认的性传播疾病的共同感染,目前的数据表明,这些感染可能会在PID的发展和不良妊娠结局中起到作用。28岁同时感染梅毒或单纯疱疹病毒也常见于其他性病患者。

当病人返回治疗确定的感染时,医疗保健提供者将有一个比无症状患者更容易进行更彻底检查的机会,并确定其他可管理的条件。结果阳性的患者应在3至6个月内重新进行复查;在所有患者定期采集样本进行性传播感染筛查的诊所中进行重复测试也不那么容易受到侮辱。

实验室的作用

实验室和临床服务通常被认为是医疗保健领域的另一端。事实上,然而,关系非常融洽,每一组都影响着另一组。衣原体诊断的历史证明了这种持续的反馈过程。

什么时候?C.沙眼最初被归类为性传播感染,唯一的诊断选择是使用在专门实验室进行的组织培养方法恢复活生物体。这一过程需要充分的样本收集,冷链运输,立即在实验室处理(24小时内)以及非常专业的实验室设备和技能。因此,只有具备大型参考实验室或研究实验室能力的城市中心才能获得测试服务。随着扩大诊断范围的临床需求的增加,开发了非培养方法。C.沙眼由于需要检测低拷贝数的非活性生物(图3),是第一个被分子诊断所针对的病原体之一。

随着核酸扩增试验的可用性,有可能使用新的样本类型(例如,阴道拭子和尿液样本),可通过患者自身收集很容易获得。分子诊断的应用带来了颠覆性的变化,在缺乏进行骨盆检查或收集尿道拭子能力的环境中,促进无症状患者的筛查。并且不需要将样品送至参考实验室进行测试。相反,筛查可以在快速通道诊所进行(在那里,患者被分诊到自我采集样本,再加上只抽取一次血液)。学校卫生诊所,拘留中心,员工入职审查诊所,以及基于社区的外联活动,临床设施有限或无临床设施。

这种实验室医学的单一进步使性传播感染控制程序的能力和范围增加了一个数量级。因此,我们有一个非常明确的临床需求例子,为实验室的进步提供了动力,其次是改进的实验室技术,影响在临床和非临床环境中提供医疗服务。

实验室对于讨论筛选效率至关重要,这反过来在计算测试成本方面起着重要的作用。通过实施普遍的筛选淘汰办法,实验室将增加样本量,并将受益于采用能够在一个样本中检测多种病原体的检测方法,吞吐量适合预期的测试量(图4)。

随着筛查成为个人性保健实践的常规元素,实验室可能开始看到基于消费者的测试选项的增加,例如,目前正在大型零售店和网上销售的家庭收藏工具包。实验室需要准备好支持通过患者驱动的医疗选择所要求的服务。为了满足所有客户的需求,实验室需要准备好提供广泛的测试菜单,并处理由此增加的测试量。

实验室对于提高对当前测试实践的理解,以及开发下一代工具,将改变未来对性传播疾病的医疗保健服务仍然很重要。实验室通常保存大量未经消毒的数据,包括受试者的数量,执行的测试数量,积极率。要按地区生成病例率,卫生保健界目前依靠实验室报告应呈报疾病,但这些计算是以总人口普查作为分母的。

Apima组合2

图4。Hologic的Aptima Combo 2测试,马尔堡质量,检测沙眼衣原体和淋病奈瑟菌的rRNA。

相比之下,实验室通常有更完整的数据来反映真实分母,他们实际服务的患者数量和他们实际执行的测试数量。当通过结果和流行病学研究公开分享时,这些数据可以更确定地确定相关的疾病负担和服务利用信息,从而有效地向当地和区域实践提供信息。例如,CDC每100人产生阳性率,000可能表明特定人群的患病率较低,实际的实验室数据表明,只有一小部分人口接受过测试,这可能导致人们认识到实际患病率要高得多。

除了对成果和人口水平研究的贡献外,实验室通常在开发新的检测方法以检测新出现的重要病原体和评估促进检测的新策略方面处于领先地位。在没有FDA批准的检测T.阴道M生殖生殖器,例如,实验室带头为这些病原体建立了实验室开发的测试。T.阴道现在作为分析物包括在大多数衣原体和淋病检测系统中,和M生殖生殖器目前,美国正在对几种诊断平台上的分析进行评估。

为便利在各种环境和人群中收集性传播感染标本,实验室率先验证了阴道拭子的使用,后来,利用肛门直肠和口咽标本检测衣原体和淋病。公共卫生机构随后利用实验室研究产生的数据,对这些样本类型的重要性提出建议。反过来,分析制造商在进行支持其分析的扩大样本类型声明的研究时,依赖这些数据和建议。

因此,实验室在改进控制性传播感染的努力方面发挥了许多关键作用。实验室预计会增加试验量,并设计出适应这种增加的方法;他们研究和开发保持成本效率的方法;他们传播通过研究和常规测试产生的重要数据。

结论

很明显,目前的性传播感染控制战略在美国或世界其他地区都没有预期的影响。为了进一步减少性传播疾病的流行,医疗保健界必须利用诊断实验室和测试制造商提供的工具来改变性传播感染筛查方法。

实现这一目标需要公共卫生机构的参与,医疗专业人员,以及研究和项目规划的实验室科学家,旨在确定和评估性传播疾病控制的新策略。通过实施这种新的性病筛查方法,医疗保健提供者将提高其实现筛查目标的可能性,并减轻个人和整个医疗保健系统的性传播疾病负担。

对患有高性传播疾病的人群实施普遍的淘汰筛查可能需要各种支持机制。例如,有必要与临床护理提供者合作,以证明常规筛查在其实践环境中的优势。同样地,为了确定和证明普遍筛选的有效性,需要收集测试客户数量的准确数据,执行的测试数量,确定的性传播感染病例数,准确的成本。如果临床组和实验室组共同工作,合并现有数据,则最容易获得该过程的全面图像。

应鼓励采用普遍淘汰性STI筛查作为规范临床常规的临床组织通过公布以前收集的数据来分享其经验,期间,以及实施这一变化之后。这些信息将鼓励其他人遵循一个成功的蓝图,以便在其他环境中实施这项工作。

除了临床组织,为边缘化人口提供服务的社区组织也需要支持和鼓励,考虑在其服务菜单中增加性传播感染筛查。一些这样的组织,包括艾滋病毒预防外联小组,提供艾滋病毒接触前和接触后预防服务,注射器交换项目已经进行了STI筛选工作。现在可用的诊断工具允许并应该鼓励这种外联活动,这将有助于使性传播感染筛查成为任何健康促进活动的常规部分。

最后,在制定未来的性传播感染控制建议时,应与公共卫生机构分享有关实施普遍选择退出战略的所有现有数据,供其考虑。这些建议对于确保公共卫生资金的安全至关重要,但是,它们对于通知有关公共和私人医疗保健系统应补偿哪些测试实践的决策也很重要。

由于技术的改进,临床实验室社区有机会改善过去从未存在过的性传播感染控制。实验室现在应该动员起来利用这些机会来减轻美国性传播疾病的负担。

芭芭拉·范德波尔,博士学位,每小时英里数,,是阿拉巴马大学性传播疾病实验室主任。欲了解更多信息,请联系中电总编辑Steve Halasey Via沙拉西@无效的MeqQo.com.

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