Dx的趋势

普及性STI筛查的案例

发表于

淋病

更广泛的筛查方法可以提高对性传播感染的人口水平控制。

由芭芭拉•范德堡尔博士,英里每小时

根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的最新数据,美国的性传播感染(STI)正在上升。一个重要原因是筛选的未充分利用上升。

疾控中心建议所有性行为活跃的女性25岁以下的每年的筛选。但该机构还估计,只有12%的人接受测试。临床医生普遍承认,目前在办公室探访期间进行性史检查的方法不能使他们确定那些真正处于危险之中的人。因此,最近的几项研究已经检验了一种替代的普遍筛选或“选择退出”方法。

本文描述了当前流行的细菌性病在美国,当前的检测实践的发展和限制,如果医疗保健提供者采用了针对性传播疾病的普遍筛查策略,对患者和临床实验室意味着什么。

控制可治疗性STI

沙眼衣原体淋病奈瑟菌是美国两种最常见的法定传染病,2016年报告了近160万例衣原体感染新病例和50万例淋球菌感染事件,发病率继续上升。1

了解这些数字,第三种最常见的传染病是沙门氏菌病,只有55岁,2015年报告了000例。

在许多人群中阴道毛滴虫比衣原体和淋病的总和更常见,估计每年治疗的病例超过350万。3.然而,,T鞘突不是一个应报告的感染,因此,利率和流行的估计更准确T鞘突感染衣原体或淋病。

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图1所示。报告的美国衣原体感染的分布(按年龄和性别)2016.1

尽管医疗保健提供者报告要求确认衣原体和淋病感染,被动监测系统使用在美国很显然低估了这些疾病的真正的负担,有很多原因。首先,有犹豫的从业者向当地和国家机构报告这些信息由于客户隐私的担忧,尴尬,和耻辱。第二,只有那些发现的情况下可以报道,因此,因为许多人不筛选时访问医疗系统,身份不明的情况下不能报道。第三,有很大一部分的情况下不确定由于缺乏对服务的访问,是否由于位置(例如,农村人口)或医疗保障状况(例如,经济弱势群体)。出于所有这些原因,美国每年发生的性传播疾病的真实数量尚不清楚。最好的估计是在300万到500万的范围情况下,衣原体70万至150万例淋病,以及700万例滴虫。

不及时治疗,这些性病都伴随着重要的下游的健康后果,主要由女性承担。C。沙眼感染已被确定为导致盆腔炎(PID)的发展。异位妊娠,输卵管因素不孕,以及新生儿并发症的可能性。4,,

n.名词了解淋病也与PID相关,新生儿并发症,和增加获得艾滋病毒的风险。此外,,n.名词了解淋病有能力发展对抗菌药物的抵抗力。6,7在对现有治疗方案产生耐药性之前发现和治疗病例,对该传染病的公共卫生管理具有重要意义。

T鞘突已经与怀孕的不良预后相关,和增加采集和传播艾滋病毒的风险。8—11考虑到艾滋病毒高危人群中滴虫感染率很高,这在全球和美国都是一个严重的问题。

年度成本后遗症的治疗感染衣原体,淋病,或滴虫估计约6亿美元,但可能接近10亿美元在今天的美元。十二这些数据不包括相关费用STI-induced不孕或艾滋病毒。通过有效的筛查和早期治疗预防此类下游后果和相关费用是所有性传播疾病(STD)预防计划的目标。

当前的模式

建议人口筛查检测衣原体感染已经二十多年。负责这类建议的组织包括若干著名的政府机构和国家认可的当局,包括疾病预防控制中心,美国预防服务工作组(USPSTF),和国家质量保证的组织产生健康委员会有效性数据和信息集合(海迪)用于评估供应商服务质量的措施。5,13,14这些组织中的每一个都建议对25岁以下的性活跃女性进行筛查,处于高患病率环境或人群中的男性和女性,那些从事性行为的人可能会使他们患上性传播疾病。

尽管存在这样的指导方针,衣原体感染率继续上升,部分原因是付款人不愿意为广泛的人口筛查提供补偿。截至2016年的HEDI数据显示,使用医疗补助的女性不到55%,不到43%的女性与商业第三方保险实际上是按照建议筛选的。15在15至19岁的妇女中,覆盖率甚至更低,对他们来说,感染的风险实际上是最大的(图1)。筛查覆盖率的这种差距引起了人们对美国医疗系统提供有效的性传播感染筛查服务的能力的担忧,该服务能够大大减缓这些疾病的日益流行。

美国不断变化的医疗服务格局可能进一步降低医疗系统实现每年筛查高危人群的能力。在全国,联邦政府资助的性病诊所被关闭,曾经为那些没有其他医疗来源的人提供生殖保健的诊所正在处理大量的资金削减。作为一个结果,妇女现在寻求这些服务通常比过去更多的练习设置。

世卫组织报告的信息确定感染可以作为代理为理解在执行测试时(图2)。根据疾病控制和预防中心的数据,很明显,男性接受服务non-STD诊所设置比过去更加频繁。但现在还不太清楚女性在哪里接受这样的服务。这种不可预测性建议卫生保健提供者在任何设置都应该准备工作为女性提供检查服务在适当的年龄范围在过去一年没有被测试。

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图2。美国性传播感染筛查规定的变化,通过报道来源,2007 - 2016。高清=卫生部门。健康维护组织。改编自美国疾病控制和预防中心。1

使STI测试可以在几乎任何临床大大促进核酸扩增的常见的可用性测试。美国疾病控制与预防中心建议,对无症状的患者进行筛查和诊断测试应该执行使用核酸扩增试验。1这样的分子实验室方法显著提高其他现有技术并提供旧方法显著提高案例研究。

核酸扩增检测已被广泛采用的检测衣原体和淋病。但吸收的分子检测滴虫有滞后,尽管优秀的数据证明诊断通过显微镜或临床症状缺乏敏感性。17因为分子测试T鞘突现已广泛作为衣原体/淋病检测(使用同一样本)的补充。至关重要的改善案例发现临床医生请求这个测试。18,1

的开发和可用性核酸扩增检测性传播感染是一个实例,技术开发人员已经提供了解决方案必须满足临床医生和患者的需求,但是医疗服务的文化并没有跟上实验室医学的发展。研究数据一再表明,改进坚持筛选建议将导致大幅度削减风险的个人的性和生殖卫生,以及大量的医疗储蓄。但实现这些好处需要卫生保健提供者提高筛查实践通过实施解决方案,利用先进的技术。

障碍与STI防治工作

性病的诊断和治疗可以预防个人未来的健康并发症,也可以减少这种疾病的负担在整个人口。但主要障碍普遍实现这一目标是大部分性传播感染无明显症状,所以诊断测试可能永远不会要求或执行。

STI测试是真正有效的,至关重要的测试被执行screening-testing没有明显症状的人群有性病的患病率高于平均值。确定的患病率水平这样的筛查应该执行,临床医生可以使用国家健康和营养检查调查(NHANES)生成的数据,全国代表性人群,从中采集样本进行性病监测。

NHANES 2012年的数据估计,美国14至39岁妇女衣原体的总患病率为1.7%。然而,衣原体感染的患病率在14到24岁女性的子集是4.7%,同年龄非西班牙裔黑人女性的患病率为13.5%。20.年轻女性衣原体患病率明显较高,这是针对25岁以下女性的筛查建议的一部分依据。

然而,30岁以下的妇女也有很大的性传播疾病负担。对于30岁以下的男性,没有广泛的筛查建议,性传播疾病的患病率仍然很高。在男人中间,不同年龄组患病率是转移的年龄略高于女性(图1)。

改善当前的有效性建议

已经提出了几项战略,以提高供应商提供筛查的意愿,患者在提供此类服务时的使用情况,和个人的筛查服务。提出的策略包括:

  • 提供暴露前和暴露后预防。
  • 激励病人为年度筛查提供样品。
  • 推荐一个通用的测试和退出策略已知人群中疾病的高发病率。
  • 在临床前提供筛查服务设置。
  • 提供样本收集与网络测试要求。二十一

许多这样的项目已经作为研究或示范项目实施,导致数据的生成,使数学建模预测策略的长期影响。

任何旨在改进性传播疾病控制工作的创新,为了避免意料之外的后果,需要深思熟虑。例如,暴露前和暴露后预防是控制艾滋病毒的成功工具,并提出了战略降低梅毒的发病率在美国。然而,鉴于全球对抗菌药物管理的普遍关注,和具体问题相关的耐抗生素的崛起n.名词了解淋病有机体,大规模的抗生素预防不太可能是一个合理的策略。

同样地,而研究项目表明,支付个人利用服务可以使病人目前不使用的服务,将这类研究活动转化为可持续的项目是困难的。二十二这些困难不应该惊讶的有限的资源用于公共卫生当局和缺乏私人付款人报销所有的测试成本大大减少incentivization对于这种类型的客william hill公司官方网站户。在私人诊所,支付此类奖励在经济上根本不可行。在公共卫生环境中,实现这样一个计划将要求当局选择支付实验室测试或支付客户(因此能够承受更少的测试整体)。此外,它已经被证明是非常具有挑战性的到达那些应该参与和管理incentivization。

有前途的战略正在讨论将消除目标筛选模型——要求供应商采取一个完整的性历史和基于风险的决策有关测试和治疗和实现全民筛查,与一个退出机制,在患病率高的人群中。23,二因为没有临床人口确实是同质的,确定构成“高发病率”的水平可能取决于区域人群的数据,而不是特定于诊所人群的数据。

实现这样的一个普遍筛查策略将适用于男性和女性在适当的年龄方括号。当前建议男性只关注那些性病的症状暗示或者报告的性行为,会增加感染的风险。但这些检测建议并未导致男性筛查量大幅增加,也没有减少美国南部等高负担地区的疾病流行率(图1)。最合适的方法来识别与无症状感染更多的人将是收集详细的性史,指导有针对性的筛选,或者简单地筛选在过去一年内没有做过阴性测试的所有年龄段的人。

这样一个普遍筛查方法,选择退出,男人和女人没有记录的负面测试在过去的一年,是谁在高患病率设置和年龄组,可能导致改进控制工作相比,当前的范式。

全民退出筛查的最近的一项研究表明,这样一个模型的实现可以提供一种改进的过程识别性传播感染。二十五根据这项研究,普及那些已经退出检测与医疗体系将实现减少下游卫生后遗症和储蓄costs-despite增加数量的测试被执行。研究中评估的模型不包括与不孕相关的费用,获得艾滋病毒,或增加antimicrobial-resistant株率的影响n.名词淋病7当考虑这些额外的和昂贵的结果,可以避免,与普遍相关的储蓄选择退出筛选可能会更大。

实施普遍筛选

医疗保健提供者在向患者提供性健康服务方面发挥着重要作用。然而,提供者也把一些主要的壁垒,限制他们提供此类服务的能力,包括所需的时间和舒适度来获取病人的历史足以评估性风险,教育对性病患者,所需的时间以及收集适当样本所需的时间。26日,二十七

这种障碍可以通过将性传播感染筛查转移到常规和简化的临床过程来解决,从而减少与性传播感染检测相关的耻辱和时间要求。许多妇女每年向产科和妇科专家或计划生育诊所寻求性和生殖保健服务,部分接受宫颈癌筛查的PAP检测。作为宫颈癌筛查的指导方针是不断发展的,然而,这种测试可能很快就会不再每年可补偿。因此,现在是时候利用女性患者已经存在的日常寻求医疗保健的行为了,把年度检查的重点转移到性健康检查上,而这种年度筛选目前是规范的。

在适当年龄范围内对所有客户进行常规筛查将鼓励性健康方法,而不是disease-finding方法,因为绝大多数客户不会感染。尽管如此,采用这种普遍筛查策略会提高临床医生确定无症状感染的能力。这样一个积极的框架方法性保健的好处可以改善客户的能力和从业人员从事弗兰克讨论潜在的性风险和风险,从而提高每个人获得对性保健管理重要信息的能力。

临床工作流解决方案有可能鼓励例行性医疗服务的提供和利用。在许多提供性和生殖健康服务的诊所,正常的工作流程路线女性提供尿样立即到来。要求女性同时获得自收集的阴道拭子显然可以节省时间。此外,使这种样本收集规范化,将减少与被要求提供用于性传播感染筛查的样本有关的耻辱感。鉴于时间有限,临床医生与病人说话,以及许多人在询问性风险行为时感到的不适,规范性地收集性传播感染样本将是鼓励筛查的有效工作流程解决方案。

海豹

图3。Hologic的Panther自动化测试平台,马尔堡,质量,提供了广泛的食品和药物管理局清除或批准的性传播感染检测菜单,妇女健康病毒学。

这样的规范样本集合的例子包括血液用于屏幕孕妇梅毒。大多数妇女不知道为什么要抽血,也不知道要做什么检查,而且大多数妇女根本不需要知道。不鼓励任何故意缺乏透明度,同样,从所有女性身上采集标准样本也是使性传播感染检测成为每年医疗访问的常规部分的重要一步。获得的经验报告的结果通常是负面也鼓励卫生保健提供者开始从事关于性健康的对话没有感觉好像他们总是坏消息的人。

最后,在某些情况下最重要的是,无症状感染的识别将为医疗保健提供者提供评估其患者是否患有其他性传播疾病的机会。例如,,尿道支原体是经常发现与其他公认性传播感染合并感染,目前的数据表明,这些感染可能会在PID的发展和不良妊娠结局中起到作用。二十八同时感染梅毒或单纯疱疹病毒也常见于其他性病患者。

当病人返回治疗确定的感染时,医疗保健提供者将有一个比无症状患者更容易进行更彻底检查的机会,和识别其他可控的条件。结果阳性的患者应在3至6个月内重新进行复查;这种重复测试执行时也不指责一个诊所,所有患者经常收集样本性病筛查。

实验室的作用

实验室和临床服务经常被认为医疗频谱的两端。事实上,然而,关系非常融洽,每一组都影响着另一组。衣原体诊断的历史证明了这种持续的反馈过程。

C。沙眼最初分类作为一种性病,唯一可行的生物诊断选择是复苏用组织培养方法进行专门的实验室。过程需要足够的样本集合,冷链运输,立即在实验室处理(24小时内)以及非常专业的实验室设备和技能。因此,测试服务的访问一般只能在城市中心的功能更大的参考和研究实验室。随着临床诊断更广泛的访问需求的增加,non-culture方法开发。C。沙眼是第一个病原体分子诊断,因为需要检测的目标不能存活的生物在低拷贝数(图3)。

随着核酸扩增试验的可用性,有可能使用新的样本类型(例如,阴道拭子和尿液样本),可通过患者自身收集很容易获得。分子诊断的应用带来了颠覆性的变化,在缺乏进行骨盆检查或收集尿道拭子能力的环境中,促进无症状患者的筛查。并且不需要将样品送至参考实验室进行测试。相反,筛选可以执行快速诊所(病人筛选self-collection样本加上只不过抽血),学校卫生诊所,拘留中心,员工入职审查诊所,和社区外展活动有限或没有临床设施。

这种实验室医学的单一进步使性传播感染控制程序的能力和范围增加了一个数量级。因此,我们有一个很明显的例子的临床实验室的进步,需要提供动力其次是改进的实验室技术,影响在临床和非临床环境中提供医疗服务。

实验室对于讨论筛选效率至关重要,这反过来在计算测试成本方面起着重要的作用。通过实施普遍的筛选淘汰办法,实验室将增加样本量,并将受益于采用能够在一个样本中检测多种病原体的检测方法,吞吐量适合预期的测试量(图4)。

随着筛查成为个人性保健实践的常规元素,实验室可能开始看到基于消费者的测试选项的增加,例如,目前正在大型零售店和网上销售的家庭收藏工具包。实验室需要准备好支持通过患者驱动的医疗选择所要求的服务。为了满足所有客户的需求,实验室需要准备提供一个广泛的菜单的测试,和处理结果增加测试卷。

实验室仍将是重要的改进的理解当前的测试实践以及发展下一代的工具,将改变未来的性传播感染的医疗保健服务。实验室通常保存大量未经消毒的数据,包括受试者的数量,数量的测试执行,积极率。生成率按地区,卫生保健界目前依靠实验室报告应呈报疾病,但这些计算是以总人口普查作为分母的。

Aptima组合2

图4。Hologic的Aptima Combo 2测试,马尔堡,质量,检测rRNA沙眼衣原体和淋球菌。

相比之下,实验室通常有更完整的数据反映实际denominators-the数量的病人他们实际上的数量和测试他们的实际表现。当共享公开通过结果和流行病学研究,这些数据可以有效地通知当地和地区实践通过建立以更大的确定性相关疾病负担和服务利用信息。例如,CDC每100人产生阳性率,000可能表明特定人群的患病率较低,实际的实验室数据表明,只有一小部分人口接受过测试,这可能导致人们认识到实际患病率要高得多。

除了对成果和人口水平研究的贡献外,实验室通常在开发新的检测方法以检测新出现的重要病原体和评估促进检测的新策略方面处于领先地位。在缺乏fda检测化验T鞘突M。生殖生殖器,例如,实验室带头为这些病原体建立了实验室开发的测试。T鞘突现在作为一个分析物在大多数系统为衣原体和淋病、化验和M。生殖生殖器分析目前正在评估在美国几个诊断平台。

促进STI标本的收集各种各样的设置和人群,实验室的验证使用阴道调查后,使用肛门直肠的和口咽样本的检测衣原体和淋病。公共卫生机构随后使用数据由实验室研究提出建议关于这些样本类型的重要性。反过来,分析制造商依靠这些数据和建议进行研究时支持扩大型申领化验。

因此,实验室在改进控制性传播感染的努力方面发挥了许多关键作用。实验室预测增加测试数量和设计方法等的增加;他们研究和开发保持成本效率的方法;他们传播通过研究和常规测试产生的重要数据。

结论

显然目前的STI防治策略是没有预期的影响在美国或世界其他地区。进一步减少性病的患病率增加,医疗保健界必须利用诊断实验室和测试制造商提供的工具来改变性传播感染筛查方法。

实现这一目标将需要公共卫生机构的参与,医疗专业人员,以及研究和项目规划的实验室科学家,旨在确定和评估性传播疾病控制的新策略。通过实施这些新性病筛查方法,医疗保健提供者将提高其实现筛查目标的可能性,并减轻个人和整个医疗保健系统的性传播疾病负担。

对患有高性传播疾病的人群实施普遍的淘汰筛查可能需要各种支持机制。例如,有必要与临床护理提供者合作,以证明常规筛查在其实践环境中的优势。同样地,为了确定和证明普遍筛选的有效性,需要收集测试客户数量的准确数据,数量的测试执行,确定的性传播感染病例数,和准确的成本。获得一个全面的过程将简单如果临床和实验室组织共同努力,他们手头的数据合并。

应鼓励采用普遍淘汰性STI筛查作为规范临床常规的临床组织通过公布以前收集的数据来分享其经验,期间,以及实施这一变化之后。这些信息将会鼓励其他人跟随这种努力的一个成功的操作化的蓝图在其他设置。

除了临床组织,被边缘化的人群提供服务的社区组织也需要支持和鼓励考虑添加STI检查菜单的服务。这样造成艾滋病预防宣传组织,预处理和曝光后预防艾滋病毒服务提供商,和注射器交换项目已经开展性病筛查工作。今天的诊断工具允许,应该鼓励这样的拓展,这将有助于使性传播感染筛查成为任何健康促进活动的常规部分。

最后,在制定未来的性传播感染控制建议时,应与公共卫生机构分享有关实施普遍选择退出战略的所有现有数据,供其考虑。这些建议对于确保公共卫生资金的安全至关重要,但是,它们对于通知有关公共和私人医疗保健系统应补偿哪些测试实践的决策也很重要。

由于技术的改进,临床实验室社区有机会改善过去从未存在过的性传播感染控制。实验室工作人员现在应该动员利用这些机会来减少美国STI的负担。

芭芭拉·范德波尔,博士,英里每小时,,是阿拉巴马大学性传播疾病实验室主任。欲了解更多信息,请联系中电控股总编辑Steve Halasey Viashalasey@medqor.com

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