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淋病

更广泛的筛查方法可以改善对性传播感染的人群控制。

芭芭拉·范·德波尔博士学位,每小时英里数

根据美国疾病控制和预防中心(CDC)的最新数据,在美国,性传播感染(STI)呈上升趋势。这种增长的一个重要原因是筛查利用不足。

疾控中心建议每年对所有25岁以下的性活跃妇女进行筛查。但是该机构还估计,只有12%的这类人实际进行了测试。临床医生普遍承认,目前在办公室探视中记录性病史的方法并不能使他们识别那些真正处于危险中的人。因此,最近的一些研究已经研究了一种替代的通用筛选或“选择退出”方法。

本文描述了目前美国细菌性传播感染的流行情况,当前筛选实践的发展和局限性,如果医疗保健提供者对性传播感染采取普遍筛查策略,对患者和临床实验室意味着什么?

控制可治疗性传播疾病

沙眼衣原体淋球菌是美国两种最常见的法定传染病,2016年报告了近160万新的衣原体感染病例和50万例淋球菌感染病例,发病率继续上升。

为了将这些数字上下文化,第三种最常见的传染病是沙门氏菌病,只有55,2015年报告了000例病例。

在许多人口中阴道毛滴虫比衣原体和淋病合并症更常见,据估计,每年治疗的病例超过350万。然而,,T阴道不是法定传染病,因此,对于T阴道感染率高于衣原体或淋病。

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图1。按年龄和性别在美国报告的衣原体感染的分布,2016。

尽管卫生保健提供者报告确认了衣原体和淋病感染,美国使用的被动监测系统非常明显地低估了这些疾病的真正负担,原因有很多。第一,由于担心客户隐私,从业人员在向地方和州机构报告这些信息方面犹豫不决,尴尬,还有耻辱。第二,只能报告检测到的那些病例,因此,由于许多个人在获得医疗保健系统时没有进行筛查,无法报告不明病例。第三,由于缺乏获得服务的机会,有很大比例的病例未被识别,是否由于位置(例如,农村人口)或医疗保健覆盖状况(例如,经济上处于不利地位的人口。由于所有这些原因,在美国每年发生的性传播疾病的真实数量是未知的。最佳估计是在300万至500万衣原体病例的范围内,70万至150万淋病病例,毛滴虫700万例。

未经治疗,这些性传播感染都与重大的下游健康后果有关,大部分由妇女生育。C.沙眼感染已被证实导致盆腔炎性疾病(PID)的发展,异位妊娠,输卵管因素不孕,以及新生儿并发症的可能性。4,,

n.名词淋球菌也与PID有关,新生儿并发症,以及增加感染艾滋病毒的风险。此外,,n.名词淋球菌具有对抗菌素产生耐药性的能力。6,七在对现有治疗方案产生耐药性之前发现和治疗病例对这种传染病的公共卫生管理具有重大意义。

T阴道与妊娠的不良结果有关,以及增加获得和传播艾滋病毒的风险。8—十一鉴于艾滋病毒高危人群中滴虫感染的高流行率,无论在全球还是在美国,这都是一个严重的问题。

未治疗的衣原体感染后遗症的年度费用,淋病,或者滴虫估计大约为6亿美元,但以今天的美元计算,可能接近10亿美元。十二这些估计不包括与性传播感染引起的不孕症或艾滋病毒相关的费用。通过有效的筛查和早期治疗来预防这种下游后果和相关成本是所有性传播疾病(STD)预防项目的目标。

当前范式

检测衣原体感染的人群筛查建议已经实施了20多年。负责这些建议的组织包括几个著名的政府机构和国家承认的机构,包括疾控中心,美国预防服务工作队(USPSTF),以及国家质量保证委员会——产生用于评估提供商服务质量的健康有效性数据和信息集(HEDIS)措施的组织。5,13,十四这些组织都建议对所有25岁以下的性活跃妇女进行筛查,处于高流行环境或人口中的男女,以及那些从事可能使他们面临性传播感染风险的性行为的人。

尽管存在这样的指导方针,衣原体感染率继续上升,部分原因是支付者不愿为广泛的人口筛查提供补偿范围。到2016年的HEDIS数据表明,使用医疗补助的妇女不到55%,拥有商业第三方保险的妇女比例不到43%,实际上按照建议进行了筛选。十五在15至19岁的妇女中,覆盖率甚至更低,对于那些感染风险实际上最大的人(图1)。筛查覆盖率方面的这种差距引起了人们对美国卫生保健系统提供有效性传播疾病筛查服务的能力的关注,这些服务能够大大减缓这些疾病的日益流行。

美国医疗保健服务格局的变化可能进一步降低医疗保健系统实现每年筛查高危个人的目标的能力。在全国各地,联邦政府资助的性病诊所正在关闭,曾经为那些没有其他医疗来源的人提供生殖健康照护的诊所正在处理大量资金削减。因此,妇女现在比过去更多地在全科医疗环境中寻求这些服务。

关于谁报告已识别的感染的信息可以充当理解在哪里执行测试的代理(图2)。根据疾控中心的数据,很明显,男性在非性病诊所接受服务的频率比过去高得多。但是现在还不太清楚妇女在哪里接受这种服务。这种不可预测性意味着,在任何环境下工作的医疗保健提供者都应准备为在过去一年中没有接受检查的适当年龄范围的妇女提供筛查服务。

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图2。美国性传播感染筛查规定的变化,通过报告来源,2007-2016年。HD=卫生部。HMO=健康维护组织。改编自疾病控制和预防中心。

核酸扩增测试的普遍可用性大大促进了STI测试在几乎任何临床环境下的可用性。CDC已经建议使用核酸扩增试验进行无症状患者的筛选和诊断检测。这种分子实验室方法比目前可用的任何其它技术都有显著改进,与较老的方法相比,提供了显著改进的病例发现。

核酸扩增试验已广泛应用于衣原体和淋病的检测。但是滴虫的分子检测已经滞后,尽管有极好的数据表明通过显微镜或临床症状的诊断缺乏敏感性。自分子测试以来T阴道现已广泛用作衣原体/淋病检测的附加物(使用相同的样本),临床医生要求这种检查对改善病例发现至关重要。18,一

性传播感染核酸扩增试验的开发和可用性是技术开发人员已经提供满足临床医生及其患者的需要所必需的解决方案的一个实例,但是医疗服务的文化并没有跟上实验室医学的现有进展。研究数据一再表明,提高对筛查建议的遵守率将导致对个人性健康和生殖健康的风险显著降低,以及大量医疗储蓄。但是,实现这些好处将需要医疗保健提供者通过实施利用先进技术的解决方案来改进筛选实践。

防止性传播感染控制工作的障碍

性病的诊断和治疗可以预防个人未来的健康并发症,并且还可以减轻这种疾病在全体人口中的负担。但是,广泛实现这一目标的一个主要障碍是,相当大比例的性传播感染没有产生明显的症状,因此,可能永远不会请求或执行诊断测试。

要使STI测试真正有效,重要的是,在没有明显症状的情况下,对性传播感染率高于平均水平的人群进行筛查测试。确定进行这种筛查的流行程度,临床医生可以使用国家健康和营养检查调查(NHANES)产生的数据,收集样本进行性病监测的国家代表性人群。

NHANES到2012年的数据估计,美国14至39岁妇女中衣原体的总体流行率为1.7%。然而,14~24岁妇女衣原体感染率为4.7%。非西班牙裔同龄黑人妇女患病率为13.5%。二十年轻妇女中衣原体患病率显著高是针对25岁以下妇女筛查建议的部分理由。

然而,30岁以下的妇女也承担着相当大的性传播疾病负担。对于30岁以下的男性,没有广泛的筛查建议,性传播疾病的流行率仍然很大。在男人中间,与女性相比,年龄别患病率向稍高的年龄组转移(图1)。

提高当前建议的有效性

已提出若干战略来提高提供商提供筛查的意愿,病人在提供时使用这些服务,以及个人获得筛选服务的机会。建议的战略包括:

  • 提供体位前和体位后的预防。
  • 鼓励患者提供年度筛查样本。
  • 在已知患病率高的人群中推荐一种通用测试和选择退出策略。
  • 在非临床环境下提供筛查服务。
  • 提供样品收集与互联网为基础的测试要求。二十一

许多这样的项目已经作为研究或示范项目实施,产生允许数学建模来预测策略的长期效果的数据。

任何旨在改进STI控制努力的创新,为了避免意外的后果,需要深思熟虑。例如,姿势前和姿势后预防是控制HIV的一个成功工具,并且已经被建议作为减少美国梅毒流行的战略。然而,鉴于全球普遍关注抗菌药物管理,以及与抗生素耐药性增加有关的具体问题n.名词淋球菌有机体,大规模的抗生素预防不太可能是一个合理的策略。

同样地,虽然研究项目表明,付钱给个人使用服务可能有助于引进目前不使用服务的病人,将这些研究活动转化为可持续项目一直是困难的。二十二鉴于公共卫生当局可利用的资源有限,以及缺乏私人支付方对所有检测费用的补偿,这种困难不应令人惊讶,因为这种客户激励方式要少得多。william hill公司官方网站在私人实践中,支付这种激励措施在经济上根本不可行。在公共卫生环境中,实施这样的计划需要权威机构在支付实验室测试费用或支付客户费用之间做出选择(因此总体上能够负担较少的测试费用)。此外,事实证明,与那些应该参与的人联系并管理激励措施是非常具有挑战性的。

现在正在讨论的一项有希望的战略将消除针对妇女的有针对性的筛查,该模式要求提供商提供完整的性病史,并就检测和治疗作出基于风险的决定,并将实施普遍筛查,具有选择退出选项,在患病率高的人群中。23,二因为没有临床人群是真正同质的,定义构成“高比率”的水平应该取决于区域人口的数据,而不是临床特定人群的数据。

这种普遍筛查战略的实施将适用于处于适当年龄段的妇女和男子。目前的建议只针对那些有性病症状的男性或者那些报告可能增加感染风险的性行为的男性。但是这些检测建议并没有导致男性筛查量的显著增加,在像美国深南地区这样的高负担地区,疾病流行率也没有任何降低(图1)。鉴定更多无症状感染者的最适当方法是收集详细的性病史,以指导有针对性的筛查,或者简单地筛选过去一年中没有进行阴性测试的所有年龄范围内的个体。

这种普遍筛查方法,选择退出,对于在过去一年中没有阴性检测记录的男性和女性,以及处于高流行环境和年龄组的男性和女性,与当前范例相比,可能导致改进的控制努力。

最近一项关于普遍选择退出筛查的研究表明,实施这种模型可以提供一种识别性传播感染的改进过程。二十五根据这项研究,对已经参与医疗保健系统的人进行普遍选择退出测试,将实现减少下游健康后遗症和节省成本,尽管正在执行的测试数量增加。研究中评估的模型不包括与不育相关的费用,艾滋病毒获得,或增加耐药菌株速率的影响n.名词淋病在考虑这些可以避免的额外和昂贵的结果时,与通用选择退出筛查相关的节省可能更加可观。

通用筛选的实现

卫生保健提供者在向患者提供性健康服务方面发挥着重要作用。然而,供应商还认识到一些主要障碍,这些障碍限制了他们提供此类服务的能力,包括获得足以评估性风险的患者病史所需的时间和舒适度,教育患者性传播疾病所需的时间,以及收集适当样本所需的时间。26,二十七

这种障碍可以通过将STI筛查转移到常规和简化的临床过程来解决,该过程减少了与STI测试相关的耻辱感和时间要求。许多妇女每年向妇产科专家或计划生育诊所寻求性和生殖保健服务,部分接受宫颈癌筛查的PAP检测。随着宫颈癌筛查指南的不断发展,然而,这种测试可能很快不再按年偿还。因此,现在是利用女性患者中已经存在的例行寻求医疗保健行为的时候了,通过将年度检查的重点转移到性健康筛查,尽管这种年度筛选目前是规范的。

对适当年龄范围的所有客户进行常规筛查将鼓励采取性健康方法,而不是寻找疾病的方法,因为绝大多数客户都不会有感染。然而,采用这种普遍筛查策略将提高临床医生识别无症状感染的能力。这种积极框架性的性卫生保健方法可能具有额外的好处,即提高客户和从业者就潜在的性接触和风险进行坦诚交谈的能力,从而提高每个人获得对性保健管理重要的信息的能力。

临床工作流解决方案具有鼓励提供和利用常规性保健服务的潜力。在许多提供性健康和生殖健康服务的诊所,正常的工作流程安排妇女在到达后立即提供尿样。要求妇女同时获得自己收集的阴道拭子显然是节省时间的。此外,使这种样本收集成为规范性将减少与被要求提供用于性病筛查的样本相关的污名。鉴于临床医生与患者交谈的时间有限,以及许多人在询问性风险行为时感到的不适,使STI样本收集规范化将是鼓励筛选的有效工作流解决方案。

神话豹

图3。由Hologic开发的Panther自动化测试平台,万宝路,质量,提供一系列FDA批准或批准的性传播感染检测方法,妇女健康,以及病毒学。

这种标准样本收集的例子包括用于筛查孕妇梅毒的血液抽取。大多数妇女不知道为什么要抽血,也不知道要进行什么检查,而且大多数妇女从来没有必要去弄清楚。在不鼓励任何故意缺乏透明度的情况下,类似地,对所有妇女的样本进行标准化收集将是使性传播感染检测成为每年一次卫生保健访问的常规部分的重要一步。获得最经常是负面的报告结果的经验也可能鼓励卫生保健提供者开始参与有关性健康的谈话,而不感到他们总是坏消息的承载者。

最后,在某些情况下,最重要的是,无症状感染的识别将为卫生保健提供者提供评估其患者是否患有其他性病的机会。例如,,生殖支原体通常发现与其他公认的性传播感染共感染,目前的数据表明,这些感染可能在PID的发展和不良妊娠结局中发挥作用。二十八梅毒或单纯疱疹病毒与其他性传播感染患者同时感染也很常见。

当患者返回治疗已确认的感染时,医疗保健提供者将有一个比无症状患者所能保证的更加彻底的检查机会,并确定其他可管理的条件。有阳性结果的患者应在3至6个月内重新筛查;当在临床上进行这种重复检测时,也较少受到污蔑,因为所有患者都定期收集样本进行性病筛查。

实验室的作用

实验室和临床服务通常被认为是在医疗保健领域的两端。实际上,然而,这种关系非常融洽,各组互相影响。这种连续的反馈过程以衣原体诊断史为例。

什么时候?C.沙眼最初被分类为STI,唯一的诊断选择是使用在专门实验室中进行的组织培养方法恢复活的生物体。该过程需要充分的样品收集,冷链运输,立即在实验室处理(24小时内),以及非常专业的实验室设备和技术装备。因此,通常只有在具有较大参考或研究实验室能力的城市中心才能获得测试服务。随着临床对更广泛地获得诊断的需求增加,发展了非培养方法。C.沙眼因为需要以低拷贝数检测不可存活的生物体,所以是最早被分子诊断靶向的病原体之一(图3)。

有了核酸扩增试验的可用性,使用新的样本类型成为可能(例如,阴道拭子和尿液样本)可以通过患者自我收集容易地捕获。分子诊断的应用通过在缺乏进行骨盆检查或收集尿道拭子能力的环境中促进对无症状患者的筛查带来了破坏性的变化,以及通过消除将样品送往参考实验室进行测试的需要。相反,筛查可以在快车道诊所进行(病人被分诊为自采集样本,仅需抽血),学校卫生诊所,拘留中心,劳动力进入筛选诊所,以及以社区为基础的推广活动,其临床设施有限或没有临床设施。

实验室医学的这种单一进步使STI控制程序的容量和覆盖范围增加了一个数量级。因此,我们有一个非常明确的临床需要为实验室的进步提供动力的例子,随后是影响在临床和非临床环境中提供保健服务的改进的实验室技术。

实验室是关于筛选效率的对话的关键,这反过来在计算测试成本中起着重要作用。随着普遍选择退出筛选方法的实施,实验室将增加样本量,并将受益于采用能够在单个样本中检测多种病原体的检测方法,具有适合于预期测试卷的吞吐量(图4)。

随着筛查成为个人性保健实践的常规内容,实验室可能开始看到基于消费者的测试选项的增加,比如目前在大型零售店和在线销售的家庭收藏套件。实验室将需要准备支持通过这种病人驱动的医疗保健选项请求的服务。满足所有客户的需求,实验室需要准备好提供广泛的测试菜单,以及处理由此导致的测试容量的增加。

实验室对于提高对当前测试实践的理解以及开发下一代工具仍然很重要,这些工具将改变性传播感染的未来医疗保健服务。实验室通常维护未分发数据的大型存储库,包括受试患者的数量,执行的测试次数,阳性率。按区域产生病例率,卫生保健界目前依靠实验室报告应报告的疾病,但是这些计算是基于使用总体人口普查作为分母。

最佳组合2

图4。通过Hologic的极限组合2测试,万宝路,质量,检测沙眼衣原体和淋球菌的rRNA。

相比之下,实验室通常拥有反映真实分母的更完整的数据——他们实际服务的患者数量和实际执行的测试数量。当通过成果和流行病学研究公开分享时,这些数据通过更加确定地建立相关的疾病负担和服务利用信息,能够有效地为地方和区域实践提供信息。例如,而CDC每100人产生的阳性率,000可能表明特定人群中的低流行率,实际的实验室数据表明,只有一小部分人群曾经接受过测试,这可能使人们认识到实际患病率要高得多。

除了它们对结果和人口水平研究的贡献之外,实验室通常处于开发新的检测方法以检测新出现的重要病原体以及评估促进测试的新策略的前沿。在没有FDA清除的检测方法的情况下,T阴道M生殖生殖器,例如,实验室引领潮流,为这些病原体创建实验室开发的测试。T阴道现在被包括在具有衣原体和淋病检测的大多数系统的分析物,和M生殖生殖器目前美国正在对几种诊断平台上的化验进行评估。

为了便于在各种环境和人群中收集性传播感染标本,实验室带头确认使用阴道拭子,随后,使用肛门直肠和口咽标本-用于检测衣原体和淋病。公共卫生机构随后利用实验室研究产生的数据对这些样本类型的重要性提出建议。反过来,化验制造商在进行研究以支持其化验的扩大样本类型索赔时,已经依赖于这些数据和建议。

因此,实验室在改进控制性传播感染的努力中发挥了若干关键作用。实验室预计测试量将增加,并设计出适应这种增加的方法;他们研究和开发保持成本效率的方法;它们传播通过研究努力和常规测试产生的重要数据。

结论

显然,目前的STI控制战略在美国或世界其他地方都没有产生预期的影响。为了进一步减少性传播感染的流行,卫生保健界必须利用诊断实验室和测试制造商提供的工具来改变性病筛查做法。

实现这一目标需要公共卫生机构的参与,卫生保健专业人员,实验室的科学家在研究和项目规划中旨在确定和评价新的STI控制策略。通过实施这种新的性传播感染筛查方法,卫生保健提供者将提高他们实现筛查目标和减少性传播感染对个人和整个卫生保健系统的负担的可能性。

对性传播感染率高的人群实施普遍选择退出筛查可能需要各种支持机制。例如,与临床护理提供者的接触是必要的,以证明常规筛选的优势,在他们的实践设置。同样地,确定和证明普遍筛查的有效性,将需要收集关于测试客户数量的准确数据,执行的测试次数,已确认的性传播感染病例数目,以及准确的成本。如果临床和实验室小组共同努力,合并他们手头的数据,那么获得该过程的全面图像将是最容易的。

应当鼓励采用普遍选择退出性病筛查作为规范临床程序的临床组织通过公布它们以前收集的数据来分享它们的经验,期间,以及此更改的实现。这些信息将鼓励其他人遵循在其它设置中操作此工作的成功蓝图。

在临床组织之外,向边缘化人群提供服务的社区组织也需要支持和鼓励,考虑在其服务菜单中增加性传播疾病筛查。一些这样的组织,包括艾滋病毒预防推广小组,艾滋病毒暴露前和暴露后预防服务的提供者,和注射器交换计划-已经采取性传播感染筛查努力。今天可用的诊断工具允许并应鼓励这种外联,这将有助于使性病筛查被接受为任何健康促进活动的常规部分。

最后,关于实施普遍选择退出战略的所有现有数据应当与公共卫生机构共享,以供它们在制定未来性传播感染控制建议时加以考虑。这些建议对于确保公共卫生资金至关重要,但它们对于告知关于哪些测试实践应该由公共和私人医疗保健系统偿还的决定也很重要。

由于技术的改进,临床实验室社区有机会改善过去从未存在的STI控制。实验室人员现在应该动员起来,利用这些机会来减轻美国STI的负担。

芭芭拉·范德波尔,博士学位,每小时英里数,,他是阿拉巴马大学性传播疾病实验室主任。如需进一步信息,请联系中电主编史蒂夫·哈拉西通过沙拉西无效的MeqQo.com.

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